生年月日　　明治・大正・昭和・平成　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　七五三・初参りはご両親のお名前と生年月日もご記入下さい。

願意　ご祈願する内容をお書き下さい。（例　航空安全・家内安全・商売繁昌・厄除・身体健全　など）

ご祈願料　　□3,000円　　□5,000円　　□7,000円　　□10,000円　　□20,000円以上

●祈願会以外の時、ご来寺になってのご祈祷は１祈願7,000円以上です。
●お札のみ受ける場合は１祈願3,000円以上です。
●方除けで、密教的方法と方違的な方法とを併用するのは7,000円以上のご祈祷の場合です。
●特に御指定のないかぎり、お札は板札で大きさは別掲のようになります。3,000円は（4）になります。
●方除・六三除・虫封じ、は特殊な御祈祷のためお札の形が決まっております。

ご入金　合計金額　￥

ご入金方法　　□現金書留　　□銀行振込　　□郵便振替
　　　　　　　　ご入金が確認できしだい御祈祷の上、拝送致します。　※授与について。
　　　　　　　　ご指定の日時がある場合は、お問い合わせ下さい。